COMUNE DI NEGRAR DI VALPOLICELLA
Provincia di Verona

IMPOSTA DI SOGGIORNO
DICHIARAZIONE PER ESENZIONE

(Regolamento sull’imposta di soggiorno approvato con delibera del Consiglio Comunale n.  67 del 30.12.2020 e modificato con deliberazione di Consiglio Comunale n. 08  del 31.03.2021)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A _______________________________________________________________________________________ NATO/A A _____________________________________________________ PROV. ______ IL _____/_____/_______ RESIDENTE A ___________________________ PROV.____ VIA/PIAZZA __________________________________________________ N. _______ CAP ____________ TEL _______________________  e mail __________________________________________________________
CODICE FISCALE																	
DICHIARA
DI AVER PERNOTTATO DAL _____________________ AL _______________________ PRESSO LA STRUTTURA RICETTIVA ____________________________________________________________________________________________________________
PER UNO DEI SEGUENTI MOTIVI:
•	IN QUALITA’ DI PERSONA SOTTOPOSTA A CURE PRESSO LA STRUTTURA SANITARIA ________________________________________________________________________________________________________ SITA IN _______________________________________ VIA/PIAZZA____________________________________________ DAL____________________ AL_____________________;
•	IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE del /la  Sig./ra ____________________________________________________________ nato/a a_____________________________________________________________________ il ___________________________ residente a __________________________________________ in  via _______________________________________________ (può usufruire dell’esenzione al massimo un accompagnatore per malato), SOTTOPOSTA A:
CURE  PRESSO LA STRUTTURA SANITARIA ___________________________________________________________ SITA IN _______________________________________ VIA/PIAZZA____________________________________________ DAL____________________ AL_____________________

•	IN QUALITA’ DI PERSONA DIVERSAMENTE ABILE NON AUTOSUFFICIENTE (allega certificazione medica)
•	IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE DI PERSONA DIVERSAMENTE ABILE NON AUTOSUFFICIENTE                                Sig. /ra __________________________________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________________________ il __________________________________ residente a ____________________________________________________ via _______________________________________ (può usufruire dell’esenzione al massimo un accompagnatore), 

•	A SEGUITO DI PROVVEDIMENTO ADOTTATO DALLA AUTORITA’ PUBBLICA (indicare quale) ________________________________________________________ PER FRONTEGGIARE SITUAZIONI DI EMERGENZA 
•	IN QUALITA’ DI VOLONTARIO APPARTENENTE AL SEGUENTE ORGANISMO ________________________________________ IN SERVIZIO IN OCCASIONE DEL SEGUENTE EVENTO __________________________________________________________ ORGANIZZATO DAL COMUNE / PROVINCIA / REGIONE O PER EMERGENZA/CALAMITA’ 
•	IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE TURISTICO CHE PRESTA ATTIVITA’ DI ASSISTENZA A GRUPPI ORGANIZZATI PER CONTO DELLA DITTA_______________________________ VIA/PIAZZA__________________________ N._______ CITTA_______________________________C.A.P.____________CODICE FISCALE _______________________________ PARTITA IVA _____________________________
•	IN QUALITA’ DI AUTISTA DI PULLMAN DI UN VIAGGIO ORGANIZZATO PER CONTO DELLA DITTA _________________ ____________________________________________________________ VIA/PIAZZA _____________________________ _________________________________________________ N. _______ CITTA ___________________________________  C.A.P. _______ CODICE FISCALE _______________________________________________________________________ PARTITA IVA ______________________________________________
•	IN QUALITA’ APPARTENENTE ALLA POLIZIA DI STATO O ALLE ALTRE FORZE ARMATE CHE SVOLGE ATTIVITA’ DI ORDINE E SICUREZZA PUBBLICA
•	IN QUALITA’ DI APPARTENENTE AL PERSONALE DELLA STRUTTURA RICETTIVA OVE SVOLGE L’ATTIVITA’ LAVORATIVA
•	Di avere già assolto l'imposta di soggiorno per  7 pernottamenti nello stesso mese in cui avviene un’altro pernottamento. 
•	(eventuali altre dichiarazioni che l’interessato intende Rilasciare)  _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a ha reso la suddetta dichiarazione consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, previste dall’art. 76 del DPR 445/2000. La presente attestazione è resa in base agli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 2000 e successive modificazioni e consegnata al gestore della struttura.

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Il Comune di Negrar di Valpolicella (nel seguito anche “Ente”) fornisce la seguente informativa: 
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I Dati verranno trattati con sistemi manuali e/o automatizzati esclusivamente da soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti, ed incaricati del trattamento e con l’impiego di misure di sicurezza idonee a garantire la riservatezza del soggetto interessato, l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato.
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DATA __________________________ 			FIRMA____________________________________________
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